أدوية كبار السنتوصيات علاجية

استعمال الأدوية لدى كبار السن: مبادئ وتوصيات

Medication Use in the Elderly: Principles and Recommendations

إعداد الصيدلاني عامر صافي، بكالوريس في الصيدلة

الإشراف العلمي: الدكتور الصيدلاني رامز القضماني

مقدمة

تهدف خطط الرعاية الطبّيّة إلى الاستخدام الأمثل للأدوية لتحقيق الفائدة الأعظم مع تجنّب الآثار السلبيّة قدر المستطاع. تأخذ هذه الخطط الكثير من العوامل بعين الاعتبار للوصول للاستخدام الأمثل. سيتناول هذا المقال واحداً منها وهو العمر، وعلى وجه التحديد، المرضى كبار السن. تذكر بعض المصادر(1,2,4) عمراً يزيد عن 65 سنة رغم عدم وجود تعريف دقيق للمريض كبير السن. ولكن ما الذي يجعل هذه الفئة العمريّة ذات اهتمام خاص لتكون محلّ حديثنا في هذا المقال؟ لنتابع.

التغيّرات المصاحبة للتقدّم بالعمر

يرافق التقدّم بالعمر من الناحية الدوائية تغيّرات عدّة يمكن تقسيمها إلى فئتين اثنتين. تطرأ الأولى على حركيّة الدواء Pharmacokinetics (تعبّر بشكل مختصر عن مصير الدواء في الجسم بعد إيتائه)، والثانية على ديناميكا الدواء Pharmacodynamics (تعبّر بشكل مختصر عن تأثير الدواء على الجسم). تطرح مشكلة تعدّد الأدوية Polypharmacy عند كبار السن، علاوة على ذلك، عبئاً إضافيّاً لا بدّ من أخذه بعين الاعتبار.

تغيرات الحركية الدوائية

تشمل التغيّرات التي تطال حركيّة الدواء، والتي تحدث الأثر الأكبر على الفعاليّة الدوائيّة، العمليّات الأربع التي يخضع لها الدواء، وهي الامتصاص Absorption والتوزّع Distribution والاستقلاب Metabolism والإطراح Elimination أخيراً. سنناقش هنا أهمّ التبدّلات في كلّ واحدة من هذه العمليّات.

الامتصاص: تحصل جملة من التغيّرات على مسار السبيل الهضميّ تؤثّر جميعها، رغم كون هذه التأثيرات ذات أهميّة ضئيلة، على امتصاص الدواء. فبدءاّ من الفم، يتناقص إفراز اللعاب عند التقدّم بالعمر، جاعلاً امتصاص الأدوية التي تتطلّب امتصاصاً سريعاً من مخاطية الفم أبطأ. كما يتناقص إفراز الحمض المعديّ والجريان الدمويّ الحشويّ Visceral Blood Flow ويصبح الإفراغ المعديّ أبطأ والحركة الحويّة Peristalsis أضعف. ينقص هذا من معدّل Rate امتصاص الأدوية دون أيّ تأثير هام على مدى Extent الامتصاص. يمكن القول بعبارة أخرى أنّ الامتصاص يتأخّر وتتأخّر بالمحصّلة تأثيرات الدواء العظمى، دون أن تتأثّر كميّة الدواء الممتصّة بدرجة كبيرة.

التوزّع: تتناقص مع التقدّم بالعمر كتلة الجسم وكمّيّة الماء الكليّة فيه، في حين تزداد كمّيّة الدهون الكلّيّة في الجسم. وأخيراً فإن مستويات Albumin البلازميّة تنخفض في الوقت الذي قد تبقى مستويات α1-Glycoprotein دون تغيير أو ترتفع ارتفاعاً طفيفاً. يكون لانخفاض كمّيّة الماء تأثيراً على حجم توزّع الأدوية المنحلة بالماء فينخفض، على سبيل المثال، حجم توزّع Cimetidine وDigoxin وEthanol. يزداد بالمقابل حجم توزّع الأدوية المنحلّة بالدسم بازدياد كمّيّة الدهون. ونورد هنا Diazepam وThiopental وAmiodarone وVerapamil كأمثلة. ينعكس أثر انخفاض مستويات Albumin على توزّع الأدوية الحمضيّة كـ Cimetidine وWarfarin وFurosemide، حيث يزداد تركيز الجزء الحرّ في البلازما منها. بينما لا يكون لتغيّر مستويات α1-Glycoprotein الطفيف الأثر البالغ على تراكيز الأدوية القلويّة كـ Lidocaine.

إنّ حجم التوزّع الأكبر يعني عمراً نصفيّاً أطول (بالنسبة للأدوية المنحلّة بالدسم) والعكس هو الصحيح بالنسبة للأدوية المنحلّة بالماء. أمّا الأهميّة السريريّة لازدياد التركيز الحرّ من الدواء في البلازما (وهو الجزء الفعّال منه) تكون في حالة الأدوية ذات المشعر العلاجيّ الضيّق Narrow Therapeutic Index كـ Phenytoin مثلاً.

الاستقلاب: يعتبر الكبد موقع الاستقلاب الأساسيّ للأدوية، وبالتالي فإن التغيّرات في وظيفة الكبد المصاحبة للتقدّم بالعمر لها تأثير مهمّ في فعاليّة الأدوية. وعلى الرغم من أنّ قدرة الكبد على استقلاب الأدوية لا تنخفض بمعدّل ثابت، إلّا أّن استقلاب العديد من الأدوية لدى كبار السن ينخفض.  يضاف إلى ذلك أنّ قدرة الكبد على استعادة وظيفته بعد أذيّة ما تنخفض مع التقدّم بالعمر بنسبة 20% إلى 30% (1)، كما ينخفض التدفّق الدمويّ للكبد بنسبة تصل لـ 40%. تقلل كلّ هذه التغيرّات بشكل كبير كميّة الدواء الواصلة للكبد واستقلابها وتزيد عمر نصفها وتوافرها الحيويّ Bioavailability بالنتيجة. يفسّر هذا (إلى جانب عوامل أخرى) تحسّن فعاليّة بعض الأدوية، كـ Propranolol وNifedipine وVerapamil وNitrates وغيرها، عند المرضى المسنّين مقارنة مع المرضى الأصغر عمراً.

الإطراح: تعد التغيّرات التي تطرأ على إطراح الأدوية كنتيجة للتقدّم بالعمر هي الأهمّ سريريّاً، وتشمل انخفاض التدفّق الدمويّ للكلية Renal Blood Flow ومعدّل الرشح الكبيبيّ Glomular Filtration والإفراز النبيبيّ Tubular Secretion. فبعد عمر 40 سنة، ينخفض عدد الكبيبات Glomeruli الوظيفيّة والتدفّق الدمويّ للكلية بنسبة 1% كلّ سنة. هذا ويتناقص معدّل التصفيّة الكلويّة Clearance من عمر 25 وحتى 85 سنة بنسبة تقارب 50% وبشكل مستقلّ عن أي مرض. إنّ محصلّة هذه التغيّرات من الناحية السريريّة هي تطاول عمر النصف للأدوية وازدياد تراكيزها البلازميّة. يصاحب كل هذا ازدياد خطر حصول التفاعلات الضائرة Adverse Drug Reactions (تعرف اختصاراً ADRs) المرتبطة بها. يوصى بتقييم تصفية Creatinine عند البدء بصرف دواء أو بشكل دوريّ لضبط جرعة الدواء عند كبار السن

تغيّرات الديناميكا الدوائيّة

لم تنل التغيّرات في الديناميكا الدوائيّة المرافقة للتقدّم بالعمر قسطاً كبيراً من الاهتمام والدراسة، وذلك لصعوبات في الحصول على مثل هذه المعلومات.(2) يبقى لفهمها على أيّة حال أهميّة في تحسين جودة الرعاية الطبّيّة فيما يتعلق بصرف الأدوية. لن نخوض كثيراً في مقالنا في هذه التغيّرات لعدم توفّر البيانات الكافية(2)، ولكن بإمكاننا أن نلخصها في جانبين اثنين. الأول هو تراجع القدرة على المحافظة على الاستتباب الطبيعيّ للجسم Homeostatic؛ كتراجع منعكسات المحافظة على الضغط والتوازن أثناء الحركة، وتدهور آليّات المعاوضة Compensation وغيرها. والثاني هو التغيّر على مستوى المستقبِل (الهدف الدوائيّ). كتغيّر ألفة الارتباط Binding Affinity بالمستقبِل Receptor وعدد المستقبِلات الفعّالة. تؤدي هذه التغيرات بشكل عام إلى زيادة استجابة كبار السن للأدوية، رغم احتمال حصول العكس (أي انخفاض الفعالية) في بعض الأحيان.

تعدّد الأدوية Polypharmacy

يعرّف موقع UpToDate® مفهوم تعدّد الأدوية Polypharmacy بشكل بسيط على أنّه الاستخدام المتزامن لعدّة أدوية من قبل المريض.(5) يختلف العدد الدقيق لهذه الأدوية في التعريف، لكنّه يتراوح بين خمسة إلى عشرة أدوية. ورغم كون المفهوم يشير إلى الأدوية الموصوفة Prescribed، إلّا أنّ من الواجب أخذ عدد الأدوية المعطاة بدون وصفة طبيّة Over The Counter Medications (تعرف اختصاراً OTC) والأدوية النباتيّة والمتمّمات بعين الاعتبار. يعدّ تعدّد الأدوية ذا أهميّة أكبر عند كبار السن مقارنة بالمرضى الأصغر، إذ يميل الإنسان مع التقدّم بالعمر إلى الإصابة بعدّة حالات صحيّة تستلزم العلاج.

يرتبط تعدّد الأدوية بمشكلات جمّة فهو يزيد فرص حصول تداخلات دوائيّة من نمط دواء-دواء Drug-Drug Interactions، كما يعرّض المريض لخطر حدوث ADR بسبب التغيّرات في الاستجابة الدوائيّة عند كبار السن كما تم توضيحه أعلاه. تزداد أيضاً احتماليّة حصول ما يسمى شلّال صرف الأدوية Prescribing Cascade. إذ أنّ حدوث ADR وتفسيرها الخاطئ كحالة مرضيّة جديدة تستدعي المعالجة، وتكون النتيجة إضافة دواء آخر إلى الخطّة العلاجيّة وتفاقم حالة تعدّد الأدوية. تسبّب كلّ العوامل السابقة ضعفاً في التزام Adherence المريض بالخطّة العلاجيّة وبالتالي عدم تحقيق الفائدة المرجوّة منها.

توصيات صرف الأدوية للمرضى كبار السن

سنورد، في ضوء ما ذكر عن خصوصيّة كبار السن فيما يتعلّق بالمعالجة الدوائيّة، مجموعة من الأدوية التي يجب على مختصّ الرعاية الصحية أن يتجنّب صرفها أو يصرفها بحذر لمريض كبير السن.

اصرفها بحذر  (4,6) مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية NSAIDs

من الشائع حصول قرحة هضميّة ونزف هضميّ نتيجة استخدام Aspirin وغيره من NSAIDs لدى كبار السن. يزداد هذا الخطر لدى المرضى المعالجين بالستيروئيدات الفمويّة Oral Steroids أو بالأدوية التي تتداخل مع آليات تخثر الدم كـ Aspirin وWarfarin وClopidogrel وApixaban وغيرها. كما يرتبط استخدامها بمخاطر لدى مرضى الاعتلالات القلبيّة أو الكلويّة. تتضمّن التوصيات استخدام مسكّنات ألم كـ Paracetamol إن كان الهدف هو تسكين الألم وكان التأثير كافياً. أو أن يتم استخدام NSAIDs بأقلّ جرعة ممكنة مع Paracetamol بجرعته الأعظميّة أو أحد مسكّنات الألم الأفيونيّة. يجب على أي حال الامتناع عن صرف دوائين من زمرة NSAIDs معاً. ويجب، عند ضرورة استمرار المعالجة بـ NSAIDs، أن تعطى معالجة وقائية تجاه القرحة الهضميّة المحرّضة بها.

اصرفها بحذر(4) Digoxin

يكون كبار السن أكثر عرضة للتأثيرات الجانبيّة لدواء Digoxin وسميّته، وخاصّة إذا كان المريض يعاني من قصور كلويّ Renal Impairment. يوصى بألّا تتجاوز جرعة Digoxin 125 ميكروغرام/يوم، إذ لم تقدّم الجرعات الأعلى أيّة فائدة علاجيّة، بل زادت من التأثيرات السمّيّة.

تجنّبها (4) بعض الأدوية الخافضة لسكّر الدم من زمرة Sulfonylurea

توجد علاقة عكسيّة بين تحمّل الغلوكوز Glucose Tolerance والعمر. الأمر الذي قد يكون مردّه إلى ضعف إفراز Insulin وازدياد مقاومته (انخفاض الحساسية تجاهه). تزداد نتيجة لذلك حالات انخفاض سكّر الدم Hypoglycemia المترافقة مع استخدام الأدوية الخافضة لسكّر الدم من زمرة Sulfonylurea. يرتبط هذا الخطر بشكل أكبر مع طويلة المفعول Long-Acting منها كـ Glyburide وGlimepiride وChlorpropamide مقارنةً مع قصيرة المفعول Short-Acting كـ Gliclazide. من هنا جاءت توصية الجمعيّة الأمريكيّة لطبّ الشيخوخة American Geriatrics Society (اختصاراً AGS) بعدم استخدام Glyburide لدى المسنين من مرضى السكّري النمط الثاني DM2 لتجنّب حدوث انخفاض خطير في سكر الدم. يكمن الخطر هنا في انخفاض استجابة كبار السن لانخفاض سكّر الدم أو عدم إحساسهم به؛ فقد لا يشعرون بالخفقان Palpitation أو التعرّق أو الرعاش Tremors، وإنّما تظهر بدلاً عن ذلك أعراض عصبيّة كالتخليط الذهنيّ Confusion أو الرنح Ataxia أو الإغماء Syncope.

تجنّبها (4,6) المرخيات العضليّة Muscle Relaxants

تتضمّن قائمة الجمعيّة الأمريكيّة لطبّ الشيخوخة AGS للأدوية التي يجب تجنبّها عند كبار السن عدد من مرخيّات العضلات الهيكليّة كـ Carisoprodol وChlorzoxazone وCyclobenzaprine وMethocarbamol وOrphenadrine. إذ ارتبط استخدامها لدى المرضى ممن تزيد أعمارهم عن 65 بآثار جانبيّة على الجملة العصبيّة نتيجة فعلها المضاد للكولين Anticholinergic كالتركين Sedation، وازدياد احتمال الوقوع والإصابة بالكسور كنتيجة لذلك. ويزداد هذا الخطر في حالة الاستخدام المترافق لأدوية أخرى تؤثر على الجملة العصبيّة كـ Benzodiazepines.

تجنّبها (4,6) مضادات التشنّج Antispasmodics

تملك مضادات التشنّج المستخدمة لتدبير اضطرابات الجهاز الهضميّ أو البوليّ تأثيرات مضادة للكولين Anticholinergic قويّة. تبلغ هذه التأثيرات عند المرضى كبار السن حدّاً يجعل من استخدامها أمراً غير مستحسن. يشمل طيف هذه التأثيرات التخليط الذهنيّ Confusion والتركين وتشويش الرؤية والإمساك واحتباس البول (الذي يعد ذو أهمية عند الذكور المصابين بضخامة البروستات الحميدة Benign Prostatic Hypertrophy (اختصاراً BPH) وغيرها. تبرز خصوصيّة كبار السن، إضافة إلى كونهم أكثر عرضة للآثار الجانبيّة لهذه الزمرة، في أنّ تأثيرها يزداد عند استخدامها مع الزمر الدوائيّة الأخرى التي تملك تأثيرات مضادة للكولين التي تستخدم في تدبير حالات مرضيّة أخرى؛ كمضادّات الاكتئاب ثلاثيّة الحلقة Tricyclic Antidepressants (اختصاراً TCAs) ومضادّات الهيستامين 1st Generation Antihistamines من الجيل الأوّل وبعض أدوية داء باركنسون Parkinson والخرف Dementia. يزيد توفر بعض هذه الأدوية بشكل مستحضرات تصرف بدون وصفة طبية OTC احتمال حدوث مثل هذه المشاركات.

تجنّبها (4) Indomethacin, Ketorolac

نعود إلى أدوية NSAIDs، إذ صنفت AGS دوائي Indomethacin وKetorolac ضمن الأدوية التي يجب تجنّب صرفها لكبار السن؛ فهي من بين NSAIDs الأكثر إحداثاً للنزف الهضميّ والقرحة الهضميّة والأذية الكلويّة.

اصرفها بحذر(4) مثبّطات مضخّة البروتون PPIs

حذّرت AGS من أنّ الاستخدام المستمرّ لـمثبطات مضخة البروتون Proton Pumps Inhibitors (تعرف اختصاراً PPIs) لأكثر من 8 أسابيع يزيد خطر الإصابة بإنتان هضميّ بالمطثيّات العسيرة Clostridium Difficile. تعيق أدوية PPIs امتصاص الحديد والكالسيوم الأمر الذي يزيد خطر الإصابة بفقر الدم وهشاشة العظم وبالتالي الكسور.

تجنّبها (4) Nitrofurantoin

توصي AGS بتجنّب استخدام دواء Nitrofurantoin عند المرضى الذين تكون قيمة تصفية الكرياتينين Creatinine Clearance CrCl أقلّ من 30mL/min (المرضى كبار السن هم الشريحة الأكبر)؛ حيث يرتبط استخدامه بسميّة رئويّة وكبديّة وعصبيّة خطيرة في حال الاستخدام طويل المدى خاصّة.

تجنّبها (4) مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة Tricyclic Antidepressants

إلى جانب تأثيراتها المضادّة للكولين القويّة سالفة الذكر، تسبّب TCAs هبوط ضغط انتصابيّ Orthostatic Hypotension يكون خطيراً عند كبار السن.

تطول القائمة ولا يسعنا ذكر كل التحذيرات المتعلقة باستخدام الأدوية لدى كبار السن، لكن يمكن دائماً الرجوع إلى إرشادات AGS (انظر قائمة المصادر مرجع رقم 4).

توصيات (BNF Mar-Sep 2017) بالنسبة لكبار السن:

  1. تأكّد من وجود استطباب Indication للدواء.
  2. قلّل الجرعة قدر المستطاع.
  3. راجع الأدوية وإمكانيّة إيقافها أو خفض جرعتها باستمرار.
  4. اجعل خطّة الرعاية أبسط ما يمكن.
  5. حدّد الزمر الدوائيّة التي يمكن صرفها وراجع ملاءمتها لكبار السن

 للإنضمام لفريقنا العلمي يُرجى مراسلتنا بالضغط هنا

المصادر والمراجع

  1. K. Lee, D. M. Mendoza,M. J. Mohler, E. M. Lee. (2013) ‘Geriatrics’, in M. A. Chisholm-Burns, B. G. Wells, T. L. Schwinghammer, P. M. Malone, J. M. Kolesar, J. T. Dipiro. Pharmacotherapy: Principles and Practice 3rd. New York: McGraw Hill, 7-21.
  2. Shetty, K. Woodhouse. (2019) ‘Geriatrics’, in C. Whittkesea, k. Hodson. Clinical Pharmacy and Therapeutics 6th. China: Elsevier, 158-172.
  3. BNF 74 (British National Formulary March 2017-September 2017)
  4. R. Fixen. (2019) 2019 AGS Beers Criteria for older adults. PharmacyToday, 42-54.
  5. A. Rochon. [2020] Drug prescribing for older adults. Received from https://www.uptodate.com/contents/drug-prescribing-for-older-adults?search=drug-prescribing-for-older-adults%23H20&source=search_result&selectedTitle=1%7E150&usage_type=default&display_rank=1
  6. Health in Aging [2019] Tip Sheet: Ten Medications Older Adults Should Avoid or Use with Caution. Retrieved from https://www.healthinaging.org/tools-and-tips/tip-sheet-ten-medications-older-adults-should-avoid-or-use-caution

اترك تعليقاً

لن يتم نشر عنوان بريدك الإلكتروني. الحقول الإلزامية مشار إليها بـ *

زر الذهاب إلى الأعلى
error:
إغلاق